Máscaras na comunidade: Estamos a seguir a ciência?

A utilidade das máscaras na prevenção de doenças respiratórias é algo muito intuitivo. Se queremos impedir que algum agente nos contagie, colocar algo à frente da boca e do nariz só pode  ajudar. Mas muitas coisas intuitivas não se confirmam na realidade. Por isso recorremos à ciência e ao seu método para nos abstrairmos dessas nossas intuições e crenças e aceitarmos os seus resultados.

Assim, além de haver evidência de que o seu uso em ambiente hospitalar e em algumas outras circunstâncias (cuidadores de infetados, pessoas com sintomas) é importante, a verdade é que, até há pouco, o uso de máscaras em comunidade por pessoas saudáveis, era desaconselhado. A generalidade das organizações de saúde eram perentórias e os estudos que foram surgindo, ao longo de muitos anos, pareciam dar força a essa orientação.

Mas, após muitas décadas em que enfrentámos milhares de epidemias e algumas pandemias sem máscara, a meio de uma, as orientações mudam radicalmente. Elas passam a ser, não só recomendadas, mas em muitos casos obrigatórias e encaradas como um instrumento decisivo no combate à doença. 

Como foi isso possível? Será que a evidência do passado era assim tão frágil? Poderemos ter descoberto em poucos meses o que nos escapou durante tanto tempo? Será que este vírus se comporta de modo diferente de todos os outros que conhecemos? Haverão outros fatores por detrás destas alterações? 

Neste artigo vamos nos concentrar, em especial, nas evidências que existiam antes e em algumas que entretanto surgiram.

Historial

Durante a primeira fase da pandemia no hemisfério Norte, as recomendações oficiais foram de não utilização de máscaras por parte de pessoas saudáveis em comunidade. Há muitos anos que elas estavam desaconselhadas. Apenas pessoas infetadas (de preferência enquanto se deslocavam para casa ou para instituições de saúde) ou quando tinham pessoas doentes a cargo.

No seu documento de medidas para combater a influenza- Non-pharmaceutical public health measures for mitigating the risk and impact of epidemic and pandemic influenza– a OMS resumia assim as evidências, que incluíam 10 RCTs (estudos randomizados e controlados), os de maior qualidade científica:

 “Não foram encontradas evidências de que as máscaras são eficazes na redução da transmissão de influenza confirmada em laboratório.”

O ECDC tem uma posição semelhante:  

Provas de eficácia: Não houve ensaios. O uso de máscaras em público é comum em algumas sociedades da Ásia. Não foi observado que as taxas de infeção sejam mais baixas lá. Existem algumas autoridades que argumentam que pode haver efeitos perversos porque as pessoas podem reutilizar máscaras contaminadas e o ajuste constante de máscaras pode resultar em mais contaminação das mãos com vírus (pág. 9).

O CDC apresentava orientações semelhantes ao ECDC e à OMS : 

Tinha também como referência a recente revisão sistemática citada e financiada pela Organização Mundial da Saúde (Maio de 2020):

Jingyi Xiao et al. Nonpharmaceutical Measures for Pandemic Influenza in Nonhealthcare Settings—Personal Protective and Environmental Measures. Policy Review. Volume 26, Number 5—May 2020.

Nessa revisão, 10 RCTs relataram estimativas da eficácia das máscaras faciais na redução de infeções do vírus da gripe, confirmadas em laboratório, na comunidade, da literatura publicada entre 1946 e 27 de julho de 2018.

“Há evidências limitadas da eficácia das máscaras faciais na prevenção da transmissão do vírus da gripe confirmada em laboratório, seja quando usada pela pessoa infetada para controlo na  origem ou quando usada por pessoas não infetadas para reduzir a exposição.“

“O uso adequado de máscaras faciais é essencial porque o uso impróprio pode aumentar o risco de transmissão.”

Embora estudos mecanicistas apoiem ​​o efeito potencial da higiene das mãos ou das máscaras faciais, as evidências de 14 ensaios clínicos randomizados dessas medidas não apoiam um efeito substancial na transmissão da gripe confirmada em laboratório.

Outros estudos sobre máscaras

Estes estudos foram adaptados e acrescentados à revisão feita pela Associação de Médicos e Cirurgiões Americanos.

Muitas outras revisões sistemáticas e estudos RTC haviam sido realizados sobre máscaras. Eis alguns dos mais recentes.

• Radonovich, L.J. et al. (2019) “N95 Respirators vs Medical Masks for Preventing Influenza Among Health Care Personnel: A Randomized Clinical Trial,” JAMA. 2019; 322(9): 824–833.

“Entre o pessoal de saúde, respiradores N95 versus máscaras médicas usadas pelos participantes neste ensaio não resultaram em nenhuma diferença significativa na incidência de influenza confirmada por laboratório.”

• Offeddu, V. et al. (2017) “Effectiveness of Masks and Respirators Against Respiratory Infections in Healthcare Workers: A Systematic Review and Meta-Analysis,” Clinical Infectious Diseases, Volume 65, Issue 11, 1 December 2017, Pages 1934–1942,

Em comparação com as máscaras, os respiradores N95 conferiram proteção superior contra doenças respiratórias clínicas e bactérias confirmadas em laboratório, mas não contra infecções virais ou doenças vitais por influenza (ILI). A avaliação auto-relatada dos resultados clínicos estava sujeita a viés.

A evidência de um efeito protetor de máscaras ou respiradores contra infecção respiratória verificada não foi estatisticamente significativa (em comparação à não utilização de máscara)

• Smith, J.D. et al. (2016) “Effectiveness of N95 respirators versus surgical masks in protecting health care workers from acute respiratory infection: a systematic review and meta-analysis,” CMAJ Mar 2016

“Identificámos seis estudos clínicos…. Na meta-análise dos estudos clínicos, não encontramos nenhuma diferença significativa entre respiradores N95 e máscaras cirúrgicas no risco associado de (a) infecção respiratória confirmada por laboratório, (b) doença semelhante à influenza, ou (c) absentismo relatado no local de trabalho.”

• C Raina MacIntyre et al. (2015) A cluster randomised trial of cloth masks compared with medical masks in healthcare workers. BMJ. 

Foi o único RCT com máscaras de pano realizado (em profissionais de saúde).

As máscaras de pano resultaram em taxas significativamente mais altas de infecção do que as máscaras médicas e também tiveram um desempenho pior do que o braço de controlo, alguns dos quais podem ter usado máscaras.

O vírus pode sobreviver na superfície das máscaras faciais. A autocontaminação por meio do uso repetido e troca incorreta é possível. Uma máscara de pano contaminada pode transferir patógenos da máscara para as mãos desprotegidas do usuário.

A retenção de humidade, a reutilização de máscaras de pano e a filtragem inadequada podem resultar em aumento do risco de infecção.

Máscaras de pano não devem ser recomendadas para profissionais de saúde, especialmente em situações de alto risco.

• bin-Reza et al. (2012) “The use of masks and respirators to prevent transmission of influenza: a systematic review of the scientific evidence,” Influenza and Other Respiratory Viruses 6(4), 257–267.

“Em 17 estudos elegíveis.nenhum estabeleceu uma relação conclusiva entre o uso de máscara/ respirador e a proteção contra a infecção por influenza.”

• Jefferson T, et al. (2011)  Physical interventions to interrupt or reduce the spread of respiratory viruses (Review). Cochrane Library.

“Para a revisão foram selecionados 67 estudos incluindo ensaios clínicos randomizados e estudos observacionais com um risco misto de viés.”

“A implementação de barreiras à transmissão, como isolamento e medidas higiênicas (uso de máscaras, luvas e aventais), pode ser eficaz na contenção de epidemias de vírus respiratórios ou em enfermarias de hospitais.”

• Cowling, B. et al. (2010) “Face masks to prevent transmission of influenza virus: A systematic review,” Epidemiology and Infection, 138(4), 449-456. DOI:

Nenhum dos estudos revistos ​​mostrou benefício no uso de máscara, tanto em profissionais de saúde como em membros da comunidade em domicílios. 

6 estudos de uso de máscara facial, tanto máscaras cirúrgicas quanto respiradores N-95 em profissionais de saúde e ambientes comunitários. 

A eficácia das máscaras faciais provavelmente é afetada por problemas de conformidade no ambiente de saúde e na comunidade. Vários estudos mostram um nível mais baixo de conformidade com as máscaras faciais ou encontram menor aceitabilidade nas máscaras faciais em comparação com comportamentos de higiene das mãos e outras intervenções não farmacêuticas.

• Jacobs, J. L. et al. (2009) “Use of surgical face masks to reduce the incidence of the common cold among health care workers in Japan: A randomized controlled trial,” American Journal of Infection Control, Volume 37, Issue 5, 417 – 419.

O uso de máscara facial em profissionais de saúde não demonstrou oferecer benefícios em termos de sintomas de resfriado e de resfriado confirmado.

Posição dos responsáveis de saúde pública

Especialistas de todo o mundo eram perentórios na não recomendação da utilização de máscara em comunidade.

Por exemplo Fauci, diretor do Instituto Nacional de Alergia e Doenças Infecciosas (NIAID) e um dos principais membros da task-force para Coronavírus da Casa Branca, afirmou (em março) nesta entrevista:

“Quando se está no meio de um surto, usar uma máscara pode fazer as pessoas sentirem-se um pouco melhores e, até, pode bloquear uma gotícula mas não está a proporcionar a proteção que as pessoas pensam que está a dar. E, frequentemente, há consequências não desejadas. As pessoas continuam a brincar com a máscara e continuam a tocar na cara”

Dr. Filipe Froes Pneumologista e consultor da DGS afirmava (antes da epidemia nos atingir):

“… Eu já vi várias pessoas de máscaras na rua, quer dizer, eu trabalho num hospital, eu não uso máscara para nada. Eu uso máscara para os procedimentos que tenho a fazer com os meu doentes…” 

Mudanças de posição quanto à utilização de máscaras em comunidade 

No início de abril, o CDC reverteu sua orientação especialmente baseado no papel que pessoas sem sintomas podem desempenhar na transmissão da doença. 

ECDC também alterou a sua posição em Abril.

No entanto, com inúmeras precauções que estão espelhadas nesta tabela de vantagens e desvantagens do uso de máscara em comunidade (pág. 3).

Em junho, a OMS também alterou as suas orientações. A agência global de saúde passou a recomendar ao público o uso de máscaras de tecido (de três ou mais camadas) onde há transmissão generalizada do vírus e onde o distanciamento físico é difícil. 

Isto apesar de reconhecer que não existem evidências que suportem essas medidas, quer nos assintomáticos quer nos sintomáticos, e que as baseia na possibilidade de o mecanismo de transmissão ser o antecipado (plausibilidade mecanicista).

“Embora não haja evidências de que isso seja eficaz na redução da transmissão, há plausibilidade mecanicista para a eficácia potencial dessa medida.” (pág. 14)

O Dr. Fauci, por exemplo, nesta entrevista justificou a mudança de posição como algo normal em ciência e baseou-se em três pontos. Primeiro, um dos motivos para ter sido contra o uso de máscaras pelo público foi poderem vir faltar para os profissionais de saúde e agora já havia em número suficiente. Depois, que o uso de máscaras de pano ou até caseiras “eram adequadas”. Por último, que 20 a 25% das pessoas infetadas não desenvolvem sintomas podendo, ainda assim, transmitir a doença.

Estudos citados para suporte das mudanças de orientação

O estudo mais citadas pelos CDCs, OMS, políticos e responsáveis de saúde pública foi o que saiu no Lancet: 

Chu, D.K. et al (2020). Physical distancing, face masks, and eye protection to prevent person-to-person transmission of SARS-CoV-2 and COVID-19: a systematic review and meta-analysis. Lancet. 

Por exemplo, o ECDC cita-o em primeiro lugar nas evidências para a medida: 

Base de evidências para a medida

Há cada vez mais evidências mostrando o efeito das máscaras faciais na prevenção da transmissão da SARS-CoV-2. Numa revisão sistemática recente, Chu et al. determinaram que, em média, houve uma redução de mais de cinco vezes no risco de transmissão, de 17,4% sem máscara facial para 3,1% com máscara facial (por exemplo, N95, cirúrgica ou máscara de algodão de 1216 camadas). 

Apesar da sua popularidade e de ter suportado muitas alterações de recomendações internacionais, foi igualmente acolhido com ceticismo por muita da comunidade científica.

Resumo de algumas das críticas:

• A maioria dos estudos (dois terços) são sobre o MERS e SARS-CoV-1. Isso deveria estar referido no título ao invés de apenas SARS-CoV-2 e Covid-19.  A própria OMS descreve o estudo como “revisão sistemática de estudos observacionais relacionados com os betacoronavírus”
• Parece existir viés de seleção (dos estudos). Dos mais de 20 mil estudos que encontraram centraram-se em 172 e 44 estudos para a meta-análise. Dessa seleção, ao invés de resultarem estudos de alto grau de evidência, resultam apenas estudos de nível de evidência inferior.
• Nenhum dos estudos incluídos é RTC (estudo randomizado e controlado), o nível de evidência com menores vieses e o único que permite determinar relações de causalidade.
• Os estudos observacionais selecionados são retrospetivos e baseiam-se bastante em relatos e memórias o que os torna ainda menos fiáveis. Num dos estudos o autor refere: “No entanto, encontramos dificuldade no nosso estudo para obter um histórico de exposição preciso de indivíduos, alguns dos quais atenderam mais de um paciente e todos tiveram uma ligação imperfeita num período extremamente stressante.” 
• Grande parte deles não foram revistos por pares nem publicados. 
• Dos 44 estudos da meta-análise só sete eram com o Sars Cov-2. Desses, apenas 3 tinham sido publicados, 4 não tinham sido nem revistos por pares nem publicados.
• A qualidade geral dos estudos é considerada bastante baixa e tem inúmeras falhas graves, mesmo em relação a outras intervenções que pretende medir
• Não parece existir evidência suficiente que suporte a afirmação de que as  máscaras cirúrgicas podem reduzir muito as infecções (ao contrário da N-95 em que parece existir alguma evidência)
• Apesar do estudo estar usado para orientar a política global de máscara facial para a população em geral, dos 29 estudos da meta análise apenas três foram realizados em comunidade. Nenhum desses estudos se refere ao SARS-CoV-2.
• Praticamente todos os estudos dizem respeito a espaços fechados, com muitas horas de exposição e em ambiente hospitalar, contexto distinto da utilização em comunidade, especialmente ao ar livre.
• Quase todos os participantes dos 29 estudos eram trabalhadores de saúde, treinados para usar máscaras corretamente e fornecidos diariamente de máscaras limpas. Situação bastante distinta da utilização na comunidade por pessoal não treinado.

A OMS que no “ Advice on the use of masks in the context of COVID-19- Interim guidance” (5 de Junho de 2020) também o invoca para salientar as suas conclusões. Não deixou, no entanto, de alertar para o fraco nível de evidência da prova apresentada.

Evidências de baixa certeza de uma revisão sistemática de estudos observacionais relacionados aos betacoronavírus que causam síndrome respiratória aguda grave (SARS), síndrome respiratória do Oriente Médio (MERS) e COVID-19 mostraram que o uso de proteção facial (incluindo respiradores e máscaras médicas) resulta numa grande redução do risco de infecção entre os profissionais de saúde; N95 ou respiradores semelhantes podem estar associados a uma maior redução de risco do que máscaras médicas ou de algodão de 12-16 camadas), mas os estudos tiveram limitações importantes (viés de memória, informações limitadas sobre as situações em que os respiradores foram usados ​​e sobre a medição das exposições) e a maioria foram realizados em ambientes nos quais AGPs (procedimentos que proporcionam maior geração de aerossóis) foram realizados. (pág 3)

Os próprios autores no seu quadro resumo, reconhecem, que o grau de fiabilidade para as conclusões sugeridas é baixo. 

Alguns outros estudos citados para justificar a alteração de posição

O outro estudo mais usado foi o dos cabeleireiros do Missouri que estavam infetados com o SARS-CoV-2. Usavam máscara e os seus clientes não foram infetados. (Julho de 2020)

A conclusão tirada pelo CDC foi de que “A adesão à política de cobertura facial da comunidade e da empresa provavelmente mitigou a disseminação do SARS-CoV-2”.

Além, de outras claras limitações como: tratar-se de um estudo-caso (baixo nível de evidência) e existirem outras medidas que impediam grandes períodos de contacto próximo, o facto de os sujeitos não terem transmitido não permite extrapolar que foi devido à máscara.

Há inúmeros casos de pessoas infetadas que não provocam doença (ou infeção) nos seus contactos próximos, mesmo estando em contacto prolongado com os mesmos.

Neste estudo uma pessoa assintomática infectada por COVID não infectou 455 pessoas com as quais estava em contato.

Assim, caso a máscara tivesse sido a razão para o não contágio de terceiros por parte de dois sujeitos sintomáticas isso poderia reforçar a orientação anterior, para a sua utilização em caso de doença. Dado que há inúmeros casos de assintomáticos não transmissores, não pode ser apresentado como evidência de que os assintomáticos também a devem usar.

Outros estudos citados são de um nível de evidência baixo ou médio. Alguns apresentam alguns problemas sérios. 

Para uma breve análise a alguns destes estudos ver, por exemplo, a revisão feita pela Associação de Médicos e Cirurgiões Americanos.

Considerações gerais

A mudança nas orientações pode ter tido aspetos positivos:

• Ajudou certamente muitas  pessoas a ter confiança para sair de casa e retomar alguma normalidade nas suas vidas
• Existem ainda algumas incertezas, por exemplo quanto à relevância dos pré-assintomáticos. Pode, deste modo, fazer sentido, em algumas circunstâncias (espaços fechados, falta de ventilação, contactos longos), a sua recomendação, juntamente com outras medidas 

No entanto também existem alguns pontos negativos:

• A pouca preocupação e investimento na sensibilização para a utilização correta de máscaras, sabendo-se que existem inúmeros riscos associados à sua má utilização é um sinal preocupante e pode indiciar que pode estar a ser utilizada para fins que não apenas os mais nobres 
• Por exemplo, as máscaras de pano que, da (pouca) investigação existente, parecem poder contribuir para uma maior taxa de infeção dos utilizadores, tem indícios laboratoriais de que poderá ter efeito apenas com múltiplas camadas (mínimo 3) e com características específicas. No entanto, isso também não tem sido  transmitido à população que continua a usar, em muitos casos, máscaras de pano simples e sem qualquer tipo de cuidado especial.

Independentemente das considerações que possamos fazer, a realidade é que, após muitas décadas em que as recomendações foram contrárias à utilização de máscaras na comunidade (por pessoas saudáveis), as principais entidades de saúde mundial alteraram as suas posições. A OMS de modo mais cautelosa, o CDC e o ECDC de modo mais categóricos. 

Muitos países alteraram as suas políticas. Uns passaram a torná-la obrigatória em algumas circunstâncias em espaço interior ou, até mesmo, ao ar livre. Outros, como os nórdicos alteraram pouco ou nada as suas políticas no que a elas diz respeito.

Tal como a OMS reconhece, continua a existir pouca evidência que suporte a utilização generalizada de máscaras em comunidade (especialmente ao ar livre). A evidência anterior parece ser bem mais robusta e de maior qualidade. 

No entanto, também ela não é perfeita e é passível de ser alterada. Nesta infeção existem igualmente possíveis particularidades, como a maior transmissão por pré-sintomáticos, que pode justificar orientações específicas.

Mais e melhores estudos são certamente necessários. Aqui, como noutras áreas, é fundamental não existirem posições fechadas para que se possam incorporar novas evidência. Só assim podemos tirar partido do grande avanço que o método científico representa e evitar cair no obscurantismo.

Diferentes posições de peritos sobre máscaras

https://www.youtube.com/watch?v=QNI2ocgosgA&feature=youtu.be

https://www.youtube.com/watch?v=KG4_ovtHXRo&app=desktop