O facto de a mortalidade geral continuar muito elevada em Portugal, na Europa e na generalidade dos países de que dispomos de dados fiáveis, deveria estar a ser sujeito a um enorme escrutínio por parte das autoridades nacionais e agências de saúde. Surpreendentemente, ou não, tal parece não ser o caso. Descrevemos, de forma sucinta, possíveis fatores que podem estar a contribuir para esta realidade e apontamos algumas das evidências de que já dispomos.
O vírus Sars-CoV-2 constituiu um desafio em termos de saúde pública. No entanto, a sua letalidade ficou muito abaixo do que foi inicialmente estimado (mesmo considerando as abrangentes formas de atribuição implementadas). Para além disso, foram implementadas medidas inéditas e draconianas com a justificação de “salvar vidas”. Apesar disso tudo, a mortalidade contínua em níveis inéditos em quase toda a Europa.
Várias possibilidades têm sido avançadas para o excesso de mortalidade na Europa e em grande parte do mundo. Apresentamos, de forma resumida, algumas.
Medidas Restritivas e clima de medo
Uma das hipóteses tem a ver com o efeito das medidas restritivas implementadas em vários países, como a disrupção nos sistemas de saúde ou os confinamentos.
Esta hipótese encontra bastante suporte, nomeadamente na Europa. A Suécia e a Noruega, dois países com medidas menos restritivas têm as mortalidades mais baixas (embora a Noruega em 2022 já revele excesso de mortalidade significativo).
Redução da oferta de serviços de Saúde
Muitos países optaram por uma drástica redução da oferta em saúde e, mesmo, em alguns períodos, numa concentração quase exclusiva na covid-19.
Essa redução da oferta incluiu: tratamentos, cirurgias, rastreios, exames ou transplantes.
Inúmeras análises sugerem consequências dessa redução na mortalidade a curto ou a médio/longo prazo. E, mesmo alguns dos responsáveis por essas políticas, reconhecem agora essa inevitabilidade.
Clima de medo e redução da procura de serviços de saúde
Também o clima de medo gerado e uma perceção de risco desproporcional levaram muitos a evitar recorrer aos serviços de saúde. Isso ocorreu, quer para as situações urgentes, como doença súbita ou alguns tratamentos críticos, quer para situações não urgentes, mas que se podem ter revelado decisivas, como rastreios ou consultas.
O clima de medo e os confinamentos forçados levaram igualmente a muitos casos de depressão, desespero financeiro, disrupção da vida social. Muitos alteraram os seus hábitos de atividade física, de sono, de alimentação ou de consumo de álcool (ou drogas).
Muitas dessas alterações, conjuntamente com o aumento da precariedade financeira, podem também contribuir para alterações da saúde geral e, consequentemente, da mortalidade.
SARS-COV-2
Outra possibilidade avançada por muitos tem haver com possíveis efeitos do vírus. Esta possibilidade parece ser contrariada pelo facto de existirem diferenças muito grandes entre países e pelo facto da Suécia, que teve grande circulação do vírus, ter tido valores baixos de excesso de mortalidade durante os 3 anos (excesso baixo/moderado em 2020 e ligeiro deficit em 2021).
É possível que países que tiveram menor circulação do vírus e, portanto, tenham menor imunidade natural, possam sentir efeitos na mortalidade geral. No entanto, na Europa não parecem existir diferenças significativas de imunidade entre países.
Também a generalidade dos estudos mais robustos, especialmente com grupos de controlo adequados, sobre long-covid, não parecem ser compatíveis com grandes impactos na saúde global, muito menos na mortalidade geral.
Máscaras
Dentro das medidas de mitigação da pandemia, que podem ter algum impacto na saúde pública, encontram-se as máscaras. Apesar de a própria OMS reconhecer que “ há uma qualidade geral moderada de evidência de que as máscaras faciais não têm um efeito substancial na transmissão da gripe”, foram adotadas em quase todos os países.
“Embora não haja provas de que isso seja eficaz na redução da transmissão, existe plausibilidade mecanística para a eficácia potencial desta medida.”
Fonte: OMS. Medidas de saúde pública não farmacêuticas para mitigar o risco e o impacto de epidemias e pandemias de influenza, (pág. 26)
A OMS sustentou-se nessa “plausibilidade mecanicista” e no facto de considerar que não existem “grandes efeitos adversos” para dar o aval à utilização de máscaras na comunidade (embora apenas em situações de epidemia severa).
No entanto, essa conclusão é contrariada por outros documentos da OMS e por muitos estudos, antes e durante a pandemia, que apontam para inúmeros efeitos indesejáveis das máscaras.
Também os responsáveis de saúde publica alertaram no início da pandemia, para a sua ineficácia e riscos associados. Estranhamente, e sem que tivessem surgido estudos de qualidade contraditórios com a evidência atual, alteraram totalmente a sua posição.
Mesmo as máscaras de pano, cujo único estudo de qualidade máxima (RCT) sugeriu a possibilidade de aumentarem a propagação, passaram a ser recomendadas para uso generalizado na comunidade.
Além disso, vários governos, como o português, pouco apostaram na educação para a sua correta utilização (por exemplo, limpeza, manipulação e tempo de utilização). Esse facto, aliado à falta de hábito do seu uso, podem ter contribuído para efeitos colaterais negativos.
Possível impacto do uso de máscaras na mortalidade
Várias poderão ser as formas de impacto na mortalidade como a “falsa sensação de segurança”, a auto contaminação pelo SARS-CoV-2, a contaminação por outros agentes (bactérias, fungos) presentes na máscara, inalação de fibras (resultado de má utilização), acidentes por problemas de visibilidade (por exemplo, nos idosos com óculos).
Assim, apesar de não existir nenhuma evidência sólida que a comprove, não se pode excluir a possibilidade de o uso de máscaras (especialmente as de pano) de forma constante, e inapropriada, possa contribuir para o aumento de mortalidade em alguns países.
Até porque, não existe nenhuma evidência de qualidade elevada que a sua utilização se correlacione com a diminuição do número de infeções ou mortes.
A Suécia e a Noruega, por exemplo, que recomendaram a sua não utilização, tiveram uma evolução bastante favorável da pandemia em contra-ciclo com muitos países europeus, que aumentaram a mortalidade (covid e geral) apesar da utilização generalizada de máscaras.
Alguns estudos sugerem mesmo uma correlação positiva entre o uso de máscara e a mortalidade geral.
Vacinação
A introdução da vacinação generalizada levantou muitas questões. Uma deles prendeu-se com o facto de se terem implementado campanhas de vacinação para quase todas as faixas etárias, mesmo das que tinham riscos residuais de covid.
Outra tem a ver com o tipo de vacinas utilizadas. As vacinas mRNA ou as de vetor viral utilizam tecnologias pouco testadas e, aquando da sua introdução, todas apenas tinha uma autorização de emergência.
Apesar de algumas terem, entretanto, obtido autorização definitiva por parte de reguladores, a realidade é que muitas reações adversas foram, entretanto, demonstradas.
Entre outras com consequências potencialmente fatais, as miocardites (e as pericardites) são as que revelam uma prevalência mais significativa (vacinas mRNA). Embora, a sua deteção seja rara, existem dúvidas sobre a sua dimensão sub clínica (não detetadas) e seu verdadeiro impacto na saúde ao longo da vida.
Para além de possíveis consequências a curto prazo, existem igualmente muitas dúvidas sobre os seus efeitos a longo prazo, nomeadamente na imunidade ou no desencadear de um infindável número de patologias (latentes ou novas).
A falta de qualidade dos dados na maioria dos países e o facto de a maioria terem levado a cabo campanhas de vacinação, dificulta uma análise muito segura.
Em relação às comparações entre países, consoante as taxas de vacinação, os resultados são ambíguos ou contraditórios. Existem algumas fortes correlações entre as campanhas de vacinação e, pelo menos, alguns tipos de mortalidade, mas também parece evidente que existem muitos fatores conflituantes.
As evidências que, entretanto, surgiram, de centenas de investigações e que alertam para inúmeras reações adversas e efeitos não reportados inicialmente pelos fabricantes, fazem que este fator não possa de forma nenhuma ser descartado como possível (co)responsável no aumento de mortalidade geral.
Especialmente importante é o estudo desse impacto em populações com riscos quase negligenciáveis por SARS-CoV-2 (por exemplo, abaixo dos 70 anos sem fatores de risco aumentado).
Conclusão
Estes fatores, abordados de forma resumida, e outros, podem ajudar a explicar o excesso de mortalidade (quase generalizado) a que temos assistido.
Algumas das medidas relacionados com os lockdowns, como os constrangimentos no acesso à saúde ou a menor procura desses serviços pela população, explicam certamente uma parte significativa do fenómeno. O facto de a Suécia ser o único país europeu a revelar uma mortalidade perto dos valores pré pandémicos (entre 2020 e 2022), reforça essa assunção.
A possibilidade de o uso generalizado de máscara poder ter algum impacto negativo na mortalidade, também deve ser equacionado. Para além de as melhores evidências apontarem para não terem efeitos substanciais na transmissão de vírus respiratórios, existem vários mecanismos que podem causar risco significativo para a saúde dos utilizadores.
Provavelmente, caso exista de facto esse impacto negativo, ele deve essencialmente ocorrer no uso comunitário duradouro, com poucos cuidados de higiene e utilizações repetidas. As máscaras de pano poderão ter riscos acrescidos.
Por fim, a vacinação também poderá ser um fator a ter em conta, até pelas inúmeras evidências de reações adversas já conhecidas ou que se possam vir a confirmar no futuro.
No entanto, vários fatores têm dificultado essa análise. Por um lado, existe pouca transparência na divulgação de muitos dados e um número elevado de fatores conflituantes.
Por outro, muitos dos critérios seguidos em alguns estudos são no mínimo controversos como, por exemplo, o facto de os recentemente vacinados serem considerados não vacinados ou, ainda pior (embora menos frequente), os não vacinados com infeção prévia serem considerados “vacinados”.
Em síntese, não devemos tirar conclusões definitivas, especialmente se para isso recorrermos apenas a correlações. Em muitas situações elas podem ser enganadoras.
No entanto, quer algumas das correlações conhecidas, quer as evidências científicas de que já dispomos, exigem uma profunda investigação para determinar as causas do excesso de mortalidade que se verifica.
Isso é fundamental, não apenas para responsabilizar quem eventualmente tomou más decisões, mas igualmente para prevenir que se voltem a repetir os mesmos erros no futuro.
