A Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica (DPOC) caracteriza-se por uma obstrução progressiva das vias aéreas, associada a uma resposta inflamatória do aparelho respiratório, com repercussões sistémicas. No nosso país, um em cada sete portugueses com mais de 40 anos sofre de DPOC e esta doença é a terceira causa de internamento por doença respiratória. Apesar de estes doentes fazerem parte dos principais grupos de risco e de integrarem o grupo prioritário de doentes crónicos a receber a vacina contra a Covid-19, foram dos mais afetados pelas medidas de combate à pandemia.
De acordo com Mafalda Van Zeller, pneumologista do Centro Hospitalar e Universitário de São João, a pandemia está a ter um elevado impacto numa área terapêutica em que o diagnóstico precoce da doença é crucial para a taxa de sucesso. No global, milhões de consultas de diagnóstico, tratamento e reabilitação respiratória ficaram por realizar, seja por falta de resposta do sistema de saúde ou pelo medo que as pessoas têm de ficar infetadas nos hospitais e centros médicos. Isto, aliado ao insuficiente acompanhamento dado às doenças crónicas, terá consequências graves em termos de morbilidade, qualidade de vida e, no limite, na mortalidade, alerta a pneumologista.
Onde é que a DPOC se enquadra nas doenças crónicas em Portugal – tanto em termos de mortalidade como de vulnerabilidade a outro tipo de complicações?
As doenças respiratórias crónicas, nomeadamente a doença pulmonar obstrutiva crónica (DPOC), a par das doenças cardiovasculares, serão a principal causa de incapacidade nas próximas décadas. Nos últimos anos, Portugal tem vindo a registar um aumento de doenças respiratórias crónicas, que têm um grande impacto na vida dos doentes e que são responsáveis por elevados custos com a saúde.
A DPOC é uma doença comum, prevenível e tratável, caracterizada por sintomas respiratórios persistentes e limitação do fluxo aéreo resultante de alterações das vias respiratórias e/ou alveolares, normalmente causadas pela exposição significativa a gases ou partículas nocivas.
A limitação crónica do fluxo, característica da DPOC, é causada pela combinação da patologia das pequenas vias aéreas e pela destruição parenquimatosa (enfisema), cujas contribuições relativas variam de pessoa para pessoa.
A causa mais importante de DPOC é o tabagismo. Alguns casos, no entanto, ocorrem como resultado da respiração frequente de alguns tipos de poeiras. Outros são causados por aumento hereditário da suscetibilidade aos efeitos de poeiras e químicos inalados.
Que peso é que esta doença tem no nosso país, nomeadamente no sistema de saúde?
Os dados de que dispomos em Portugal, apontam para uma prevalência de DPOC nos indivíduos com idade superior a 40 anos de cerca de 14%, sendo que, para a DPOC moderada, grave e muito grave a prevalência é de aproximadamente 7%. Isto quer dizer que um em cada sete portugueses com mais de 40 anos sofre de DPOC, e que um em cada 14 portugueses tem uma DPOC que, no mínimo, é moderada, podendo ser grave ou muito grave.
É, também, a terceira causa de internamento por doença respiratória (Observatório Nacional das Doenças Respiratórias – ONDR), número que será substancialmente maior, porque muitos dos internamentos destes doentes são registados noutras rubricas nosológicas como, “pneumonias” (a 1ª causa de internamento hospitalar) e “insuficiência respiratória” (a 2ª causa).
A nível mundial, considera-se que é a terceira causa de morte, ultrapassada pelas doenças cardiovasculares, tendo um peso considerável na mortalidade a nível mundial.
Segundo a European Lung Foundation, há 300 000 mortes devido a DPOC na Europa todos os anos – o equivalente a 3 bombas de Hiroxima – e em Portugal a DPOC continua a representar uma das principais causas de morte – de acordo com ONDR, em 2016, foi responsável por 20,7% das mortes registadas por doença respiratória.
Quais os cuidados que esta doença exige no que diz respeito a tratamento e acompanhamento?
O diagnóstico precoce da doença permite uma intervenção terapêutica adequada e mais eficaz, assim como a adoção de medidas preventivas efetivas.
Trabalhos recentes sugerem que o diagnóstico precoce de obstrução das vias aéreas em fumadores assintomáticos aumenta as taxas de sucesso das estratégias de cessação tabágica, prevenindo a progressão da doença.
Adicionalmente, as exacerbações da DPOC são consideradas um importante fator na mortalidade e morbilidade, sendo inclusive comparados ao enfarte agudo do miocárdio na doença cardiovascular. O impacto das exacerbações na morbilidade e mortalidade na DPOC é enorme, pelo que a diminuição das exacerbações é o objetivo primordial do tratamento desta doença bem como a sua abordagem nos cuidados de saúde.
A taxa de sucesso é elevada?
A taxa de sucesso do tratamento da DPOC depende de certas variáveis como a utilização correta e adequada dos inaladores, a adesão à cessação tabágica, a promoção de estilos de vida saudáveis e a realização da vacinação (antigripal e anti-pneumocócica). Complementarmente, a todos os doentes (com indicação) deveria ser oferecida a possibilidade de tratamento num programa de reabilitação respiratória estruturado.
A Reabilitação Respiratória é uma intervenção integrada, com base numa avaliação completa do doente, que inclui, embora não limitando, componentes de exercício físico, educação e mudança de comportamento projetado para melhorar a condição física e psicológica do doente com doença respiratória crónica. A componente educacional visa promover o exercício físico, uma alimentação correta, a cessação tabágica nos fumadores, e a vacinação para prevenir as infeções respiratórias a vírus e bactérias. A readaptação ao esforço é uma intervenção fundamental em todos os doentes que apresentam falta de ar e diminuição da tolerância ao esforço nas atividades da vida diária.
Medidas de combate à pandemia deixam doentes com DPOC sem apoio
Qual o impacto que a pandemia está a ter nestes tratamentos?
O subdiagnóstico de DPOC em Portugal é um ainda um problema, o principal motivo apontado é o facto de a sua progressão ser lenta e desvalorizada, acabando por se atribuir a presença dos sintomas a características do envelhecimento. Para impedir uma progressão mais rápida da DPOC com consequente impacto na vida individual e social da pessoa, é extremamente importante que, quer o doente quer o clínico, estejam alerta para estes sintomas, principalmente nos fumadores, para que se possa realizar o diagnóstico de forma antecipada.
A identificação dos indivíduos em fases mais iniciais da doença reveste-se de uma importância enorme, permitindo intervenções terapêuticas precoces, que poderão impedir a progressão da doença.
O impacto da Covid-19 atingiu todos os níveis de cuidados de saúde, tendo sido visível a redução acentuada de consultas médicas realizadas a nível hospitalar e nos cuidados de saúde primários.
Estamos da falar de uma redução de que dimensão?
Os cuidados de saúde primários registaram menos nove milhões de contactos presenciais médicos relativamente ao mesmo período de 2019, segundo dados os divulgados.
Nos hospitais, as consultas presenciais sofreram uma redução de 2,7 milhões, entre janeiro e outubro de 2020, face a igual período do ano anterior.
Desta redução de consultas médicas, se depreende o expectável impacto nos novos diagnósticos de DPOC e consequentemente no início de terapêuticas dirigidas. Acresce que para o diagnóstico da DPOC é necessária a realização de espirometria, exame cujo acesso durante a pandemia também esteve limitado.
Durante a pandemia, não só o acompanhamento dado às doenças crónicas, mas também ao tratamento das suas agudizações foi afetado. Uma característica fundamental da DPOC são os períodos de sintomas agravados, chamados exacerbações. Estas podem ser desencadeadas por infeções ou pela exposição a níveis elevados de poluição do ar e têm um papel vincado na progressão da doença, sendo, inclusive, comparados ao enfarte agudo do miocárdio na doença cardiovascular. O seu impacto na morbilidade e mortalidade na DPOC é enorme.
Tal como um enfarte do miocárdio ou um AVC, uma exacerbação grave de DPOC implica o recurso a uma urgência hospitalar e eventual internamento, pelo que os doentes não podem ficar em casa à espera que os sintomas se resolvam espontaneamente
Segundo o INE, menos 2 milhões de pessoas foram à urgência no ano de 2020, em comparação com os anos anteriores.
Adicionalmente, componentes essenciais da abordagem terapêutica da DPOC também foram afetados pela pandemia. Dados preliminares sugerem que o confinamento e a ansiedade a ele associados aumentaram os riscos de adição, dificultando os processos de cessação tabágica que é a melhor forma de evitar a doença e a sua progressão, além de melhorar a qualidade de vida dos doentes.
O sedentarismo aumentou e o acesso a programas de reabilitação respiratória esteve também dificultado (desde uma redução das referenciações, consequência de redução de consultas, ao encerramento/redução atividade dos centros).
Diferentes estratégias de telemedicina, incluindo em programas de reabilitação respiratória têm sido relevantes em minorar o impacto da pandemia.
No aspeto positivo, parece ter havido durante a pandemia uma maior recetividade à vacinação, sendo a vacinação antigripal e antipneumocócica componentes importantes na abordagem da DPOC, apesar de ainda não haver dados referentes à população específica com DPOC.
Quais as consequências que podemos esperar a curto/médio prazo?
Tal como se prevê para outras patologias crónicas, será previsível que o diagnóstico venha a ser feito em fases mais avançadas e graves da doença, inclusive que haja um aumento dos diagnósticos efetuados após episódios de exacerbação.
O que podia ter sido feito de forma diferente? Como avalia a qualidade da gestão dos serviços de apoio às doenças crónicas ou mais críticas, nesta pandemia?
O impacto da Covid-19 nos cuidados de saúde foi muito relevante, houve numa fase inicial a suspensão da restante atividade eletiva não urgente.
Este facto terá consequências graves em termos de morbilidade, qualidade de vida, no limite, na mortalidade. Se na fase inicial da pandemia esta decisão parecia inevitável, a manutenção de menor número de consultas, exames de diagnóstico e de cirurgias face a anos anteriores é preocupante. Será o plano de recuperação destas atividades a determinar os próximos anos.
A restrição da atividade física e a maior sedentarização devido ao teletrabalho e aos lockdowns podem ter impacto no agravamento desta doença?
A promoção do exercício físico, uma alimentação correta e a cessação tabágica nos fumadores são componentes essenciais na abordagem da DPOC, que foram dificultados pelo confinamento.
Adicionalmente, na DPOC grave há risco aumentado de isolamento social, ansiedade e depressão no contexto de perda de tolerância aos esforços. A readaptação ao esforço é uma intervenção fundamental em todos os doentes que apresentam falta de ar e diminuição da tolerância ao esforço nas atividades da vida diária que está, também, condicionada pelo confinamento
Foi o sistema que falhou na oferta de serviço ou as pessoas não recorreram aos serviços por medo de contraírem a doença nos estabelecimentos de saúde?
O impacto da COVID-19 atingiu todos os níveis de cuidados de saúde, tendo sido visível a redução acentuada de consultas médicas realizadas a nível hospitalar e nos cuidados de saúde primários.
Durante a pandemia, não só o acompanhamento dado às doenças crónicas, mas também ao tratamento das suas agudizações foi afetado. Segundo o Instituto Nacional de Estatística, menos 2 milhões de pessoas foram à urgência no ano de 2020, em comparação com os anos anteriores.
Um estudo recente “Acesso a cuidados de saúde em tempos de pandemia” revelou que 57% dos portugueses consideram que a pandemia dificultou o acesso a cuidados de saúde; 692 mil portugueses não realizaram, durante a pandemia, uma consulta médica que estava marcada; e 210 mil portugueses que se sentiram doentes durante a pandemia não recorreram a cuidados de saúde;
Assim, além da drástica redução de atividade, houve também uma redução do recurso às unidades de saúde.
De acordo com o SNS a maior parte dos serviços que estiveram encerrados durante o primeiro confinamento regressaram à “normalidade”. Qual a realidade atual para os doentes com DPOC?
A realidade dos cuidados de saúde para os doentes com DPOC foi diversa em Portugal. Houve serviços que nunca encerraram a avaliação destes doentes, podendo ter visto as consultas alteradas para teleconsultas. Mas o acesso a exames complementares e a reabilitação respiratória foi afetado.
Transversal, parece ter sido a redução de referenciação de doentes pelos cuidados de saúde primários.
Perigo da Covid para doentes com DPOC
Qual o risco para estes doentes se contraírem Covid?
Segundo a European Lung Foundation, o risco de uma pessoa com problemas pulmonares contrair a doença não é maior. No entanto, estas pessoas podem ter mais complicações quando contraem a infeção. De acordo com a fundação não existe a certeza se os doentes com condições pulmonares têm maior probabilidade de contrair uma infeção respiratória após a Covid-19, mas é provável que assim seja, pois é o que acontece com outros vírus como a gripe.
“Até agora, idades mais avançadas e a presença de condições subjacentes – incluindo condições pulmonares – têm sido fatores de risco de morte”, refere a European Lung Foundation, sendo de salientar que “a maioria dos doentes, mesmo aqueles com doenças respiratórias subjacentes, contraíram infeções leves e recuperaram completamente”. No entanto, como ocorre nas exacerbações poderá verificar-se um agravamento dos sintomas e um maior declínio funcional.
Há indicadores da taxa de mortalidade por Covid prevista para doentes com DPOC?
Uma pooled analysis de estudos observacionais realizados em 8 países, e que incluíram mais de 11 000 doentes, revelou que DPOC poderá estar associada a taxas de mortalidade aumentadas de Covid-19.
Adicionalmente, nesse estudo, os autores verificaram uma menor prevalência de Covid-19 com necessidade de internamento em doentes com DPOC. Especulam que poderá refletir uma maior adoção de medidas preventivas da infeção por SARS-COV-2 na população de doentes com DPOC, e uma maior atenção a sintomas respiratórios com eventual recurso mais célere a cuidados de saúde.
O plano de vacinação deste grupo está a decorrer dentro do previsto?
Os doentes com 50 ou mais anos com DPOC foram incluídos na 1º fase de vacinação; o atraso na vacinação em Portugal é reconhecido e não dispomos de informação de taxa de vacinação por grupos dos indivíduos incluídos na 1ª fase.
Houve falta de informação/comunicação durante toda esta pandemia?
No que concerne à informação e comunicação durante a pandemia a análise não parece ser se a informação foi deficitária, mas se as estratégias e os canais de comunicação utilizados foram os melhores.
Houve falta de informação para estes doentes especificamente?
Verificou-se, a nível internacional e nacional, um grande esforço numa informação clara a doentes com DPOC sobre a Covid-19 e as estratégias de prevenção de infeção.
A nível nacional, saliento o esforço da Sociedade Portuguesa de Pneumologia, da Fundação do Pulmão e de associações de doentes respiratórios (Respira) na comunicação dirigida a doentes com DPOC e no esclarecimento de dúvidas bem como divulgação de medidas e cuidados eficazes.
Qual a expectativa para o futuro?
A expectativa é que seja possível recuperar as consultas e exames complementares de forma a minimizar ao máximo o impacto do atraso de diagnóstico que tenha ocorrido.
Ser mais agressivo no diagnostico precoce dos doentes com DPOC e na sua orientação terapêutica global.
