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Dois paradigmas no combate à pandemia

Apesar das várias perspetivas sobre a resposta a esta pandemia, existem duas correntes predominantes dentro da comunidade científica. 

Especialmente agora que algumas evidências estão mais consolidadas, estes dois campos oferecem visões distintas sobre a doença e sobre a forma de a combater.

Para simplificar denominamos as estratégias de: Supressão Geral e Proteção Focalizada (GBD).

Definição de posições

No início muitos governos tomaram medidas inéditas para contenção da doença. A China aplicou o confinamento geral na província de Wahan, uma medida replicada, de forma inédita, por democracias liberais por todo o mundo. 

A incerteza, a estimativa inicial de letalidade da OMS de 3,4% (entre infetados) e algumas previsões terríveis alarmaram a opinião pública mundial e levaram alguns governos a seguir esse caminho. A OMS, baseada na suposta transmissão lenta da doença (que depois não se confirmou) apoiou igualmente a tentativa de detetar todas as cadeias de transmissão. País após país, iniciaram uma onda de confinamentos e de várias outras medidas restritivas, como limitação de circulação ou fecho de escolas.

A suposta alta letalidade baseada nos estudos da China foi logo posta em causa por alguns cientistas, como John Ioannidis, de Stanford, que desde o primeiro momento desconfiaram dessas estratégias. Muitos questionaram igualmente as consequências e as bases científica dessas medidas. 

Algumas não eram recomendadas pela OMS, em qualquer circunstância, como o rastreamento de contactos ou a quarentena de indivíduos expostos. O confinamento de saudáveis nem constava (nem consta) da panóplia de medidas para combater epidemias e pandemias. 

Passados vários meses, muitos dos defensores de uma e de outra perspetiva radicalizam posições. Alguns países fizeram das suas estratégias, mais ou menos restritivas, uma afirmação política. A luta contra a pandemia tornou-se uma arma de combate interno ou mesmo externo, com alguns países a compararem os méritos das suas opções. 

Apesar disto tudo, algumas evidências têm resistido à tribalização política, social e até científica. 

A letalidade é consideravelmente inferior àquela inicialmente estimada, e sabe-se que existem enormes diferenças entre os jovens, ou jovens adultos, e os idosos ou pessoas com alguns tipos de patologias.

Em sentido contrário, a elevada taxa de contágio é atualmente considerada um dos principais desafios da doença. 

Também as evidências que apontam para que a transmissão ocorra essencialmente em ambientes fechados e pouco ventilados parecem ser agora unanimemente aceites. 

Mesmo a gravidade dos efeitos colaterais de algumas intervenções, como o confinamento de saudáveis e outras medidas muito restritivas, é hoje também aceite sem grande discórdia.

Assim, apesar de muitas dinâmicas estimularem a divergência de posições e das tentativas, mais ou menos evidentes, de supressão de alguns pontos de vista, existe hoje em dia uma base de convergência maior na comunidade científica do que há alguns meses.  

Existe também uma maior consolidação das posições predominantes, razoavelmente resumidas no Memorando de John Snow e na Declaração de Great Barrington

Estratégias defendidas no combate à pandemia

Focos de intervenção

O maior ponto de divergência neste momento é se o enfoque deve ser na transmissão comunitária geral (inclusive nos grupos de muito baixo risco como estudantes) ou na proteção seletiva de grupos de risco (idosos e pessoas com comorbilidades que potenciam a doença). 

Para a Estratégia de Proteção Focalizada é necessária uma estratégia geral de controlo de infeções para assegurar a proteção dos grupos mais vulneráveis. É difícil identificar de modo claro quem não corre riscos significativos, e os sistemas de saúde poderão não aguentar níveis de transmissão comunitária elevados.

Assim, apesar de dever existir uma especial atenção aos  “grupos de risco”, essas intervenções devem estar associadas ao esforço geral de mitigação da transmissão. É mais fácil proteger os mais vulneráveis se não existir muita transmissão na comunidade do que recorrer a estratégias específicas para esse grupo.

A testagem massiva, o rastreio de contactos, o uso de máscaras generalizado, a quarentena de pessoas expostas ou as limitações de contactos sociais são as melhores formas de o conseguir.

Para os defensores da Proteção Focalizada os grupos de risco estão muito bem definidos e os recursos devem ser concentrados nessas pessoas. Como a esmagadora maioria da população não tem risco significativo deve poder seguir a sua vida normal, mantendo os cuidados essenciais de higiene. 

Advogam que não há justificação para se prejudicar a educação e o desenvolvimento normal das crianças e jovens; retirar rendimento a grande parte da população ou limitar liberdades e outros direitos básicos a quem tem baixo risco de doença.

As previsões de esgotamento dos sistemas de saúde têm sido largamente exageradas e, em geral, não se têm verificado. Algumas medidas, com efeitos colaterais bastante negativos, têm poucas evidências de eficácia e por isso devem ser evitadas.

Todos os recursos devem estar focados na proteção de quem realmente tem riscos substanciais. Por exemplo, nos lares devem: utilizar apenas pessoal com imunidade adquirida, realizar testes frequentes a todos os visitantes ou promover encontros com familiares no exterior. 

Objetivos

Para a estratégia de Supressão Geral, o objetivo dessas restrições deve ser reduzir as infecções ao máximo e permitir assim a detecção rápida de surtos localizados. Após essa supressão, com testes, rastreios, quarentenas e isolamentos será possível manter a epidemia controlada. Caso não seja possível suprimir totalmente a doença desta forma, espera-se que uma vacina eficaz surja e possa ajudar a assegurar uma imunidade geral (ou até erradicar a doença).

Para a Proteção Focalizada, o objetivo das medidas é proteger os grupos de risco ao máximo enquanto a imunidade aumenta em pessoas pouco suscetíveis à doença. Após alguns meses, espera-se que a proteção dada pela imunidade de grupo, ajudada ou não por vacinação, ajude a proteger os vulneráveis e assim minimizar as restrições a que estão sujeitos. 

Efeitos das medidas 

Na estratégia de Supressão Geral, o controlo da epidemia, através de restrições gerais, são essenciais para que depois, com um nível de transmissão mais baixo, se identifiquem os casos e se atue mais especificamente sem a necessidade de restrições a toda a população. 

As economias apenas podem recuperar com alguma segurança após o controlo da epidemia. 

Pelo contrário, segundo a estratégia de Proteção Focalizada a vida para a generalidade das pessoas deve retomar à normalidade, com os cuidados convencionais (como lavagem de mãos ou ficar em casa se estiver doente). Toda a educação deve estar a funcionar normalmente, os jovens adultos devem trabalhar presencialmente. Todas as atividades desportivas, artísticas e culturais devem ser retomadas, todo o comércio deve abrir. 

Só assim, se pode minimizar as consequências negativas da pandemia na saúde, bem-estar e sustento financeiro. Assegura-se, ao mesmo tempo, a aceleração da imunidade de grupo que permite a proteção dos mais vulneráveis e o seu retorno a uma vida “normal”. 

Em muitos países, a paralisação de muitas atividades e o consequente desastre económico leva a efeitos ainda mais nocivos que a epidemia em sim, a curto e a longo prazo. 

Considerações finais

Todos os dias chegam novas evidências que devem ser integradas nos processos de decisão sobre as medidas a tomar para o combate à doença.

É necessário aferir qual destas estratégias (ou outra qualquer), revela melhores resultados globais. As políticas seguidas devem ser tomadas baseadas na melhor ciência, na proporcionalidade e no reconhecimento dos trade-offs em jogo. 

Para uma visão geral destes dois paradigmas veja o quadro resumo.

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